Дирофиляриоз - актуален и мало известен!

Дирофиляриоз - актуальность и низкая информированность медицинских работников. 

Шпаргалка-памятка для врачей.

Дирофиляриоз (лат «diro filum» - «злая нить») – 1. Относится к типу круглых червей (нематоды) с внекишечной локализацией и преимущественно хроническим течением, поражает преимущественно животных, личиночная стадия может поражать органы зрения, другие органы и системы человека. Актуальность проблемы дирофиляриоза в постоянном присутствии облигатных источников болезни (собак и кошек), низкой информированностью медицинских работников и попадание таких пациентов не по профилю к докторам различных специальностей, о чём свидетельствуют поставленные им диагнозы: фурункул, флегмона, атерома, опухоль, фиброма, киста и т.п.

2. Возбудитель -  подавляющее большинство случаев вызвано Dirofilaria repens и  Dirofilaria immitis. Половозрелая особь нитевидной формы длиной до 30 см и шириной до 1,5 мм, с зауженными концами. Личинки (микрофилярии) микроскопически малы (длина – до 320 мкм и шириной до 7 мкм), что позволяет им с током крови и лимфы достигать самых отдалённых уголков человеческого тела.

3. Резервуар и источник возбудителя, основные хозяева:  Собаки чаще и реже кошки (Dirofilaria repens и  Dirofilaria immitis);  Бурый медведь и амурский тигр (D. ursi); Еноты (D. tenuis);  Дикобразы (D. subdermata); Бразильская и североамериканская выдры (D. lutrae et spectans);  Дикая американская кошка (D. striata). Поражённость городских собак доходит до 30%. Промежуточный хозяин - комары (рода Culex, Aedes, Anopheles). Поражённость комаров личинками разная  - от 2,5% у Anopheles, до 30% у Aedes.

4. Период заразительности источника до 3 лет.

5. Механизм передачи возбудителя - трансмиссивный. Через укусы кровососущих насекомых. Комары рода Culex, Aedes, Anopheles переносят инвазивные личинки (микрофилярии) от животных друг другу и человеку. Передача микрофилярий возможна и другими кровососущими насекомыми (блохи, вши, слепни, клещи).

6. Естественная восприимчивость людей – всеобщая, независимо от пола и возраста.  Человек – случайный и нетипичный хозяин для личинок дирофилярий. Однако, большинство пациентов в возрастной группе от 30 до 40 лет. Существует больший риск заражения в группах населения, имеющих контакт с комарами: - рыбаки, охотники, огородники; - владельцы животных (кошки, собаки); - проживающие вблизи рек, озёр, болот; - любители туризма; - работники лесхозов, рыбоводческих хозяйств.

7. Основные эпидемиологические признаки. Дирофиляриоз распространён в Средней Азии, Грузии, Армении, Киргизии, Казахстане, Азербайджане, Украине, и в южных районах РФ (Астраханская, Волгоградская, Ростовская области, Краснодарский край и др.).  Встречается и в областях с умеренным климатом (Московская, Тульская, Рязанская, Липецкая области, Урал, Сибирь, Башкортостан и др.). Ежегодно регистрируется  на территории РФ до 35-40 случаев, а в Ростовской области – до 12 случаев в год. Самыми неблагополучными по дирофиляриозу являются Иран и Греция, регистрируется заболеваемость в Северной Америке (США и Канада), Бразилии, Индии, Австралии, на Африканском континенте и в Европе (Италия, Испания, Франция), Шри-Ланке, Японии. По современным данным, даже в регионах, где пока не регистрировались случаи дирофиляриоза у людей, частота заболевания у собак достигает почти 11%. Сезонность: наибольшее заражение личинками дирофилярий – весенне-летний период. Подъём заболеваемости регистрируется двумя волнами: в апреле-мае и октябре-ноябре. Цикл развития дирофилярий. Половозрелая особь обитает в полости правого желудочка и предсердия сердца, лёгочной артерии, полых венах, бронхах животных. Она выделяет в кровь большое количество микроскопически малых личинок. Личинки током крови и лимфы проникают в мелкие сосуды различных органов и тканей, передаваться от матери плоду. Из крови кровососущие насекомые заглатывают личинки при кровососании. В течение суток микрофилярии – 1 находятся в кишечнике комара, затем проникают в полости, где происходит линька (микрофилярии – 2), после чего достигают нижней губы комара и дозревают до инвазивной стадии (микрофилярии – 3). Длительность созревания в организме комара составляет в среднем – 17 дней. Затем комар через укус впрыскивает микрофилярий – 3. В месте укуса (первичный аффект) – в подкожно-жировой клетчатке микрофилярии дважды линяют, образуются микрофилярии – 5, способные проникать в кровь и разноситься по организму, оседая в органах и тканях (чаще сердце и лёгочная артерия),  где дозревают до половозрелой стадии ещё в течение 3 месяцев. Таким образом, весь цикл развития длится до 8 месяцев. Циркулировать в крови хозяина они могут до 3 лет. Полный цикл развития дирофилярии проходят у животных. Человек случайный и тупиковый хозяин личинок, большинство из которых при попадании гибнет. У человека редко паразитируют сразу самки и самцы, поэтому без оплодотворения у самки не отделяются личинки. У человека достаточно редко возникает и микрофиляриемия, что позволяет считать, что человек не является источником инвазии.

8. Инкубационный период от 30 дней до нескольких лет и зависит от состояния иммунитета.

9. Основные клинические признаки.  Чаще всего у человека выявляется всего одна особь дирофилярий. Поскольку оплодотворение практически исключено, то рост взрослой особи занимает по времени около 8-9 месяцев, причём паразит редко покидает место первичной локализации (узел в подкожно-жировом слое). В подкожно-жировой клетчатке развивается воспалительная реакция, появляется плотное образование до 4 см и более,  сопровождающееся болью и кожным зудом. Узел содержит серозно-гнойное содержимое (белок и нейтрофилы, лейкоциты, эозинофилы, макрофаги, фибробласты – клетки воспаления и соединительной ткани)  с микрофилярией, отграничен соединительнотканной капсулой. Нередко паразит погибает постепенно разлагаясь. Клинические формы. 1. Кожная форма – часто встречаемая форма у человека. В месте внедрения личинки (совпадает с местом присасывания кровососущего насекомого) появляется мелкое уплотнение, болезненное на ощупь. 50% больных жалуются на перемещение уплотнения (паразита) под кожей. В течение суток уплотнение меняет место расположения на 10 – 30 см, причём на предыдущем месте оно полностью исчезает. Пациенты жалуются на чувство ползания паразита, шевеления, но всегда внутри самого узла, а также «фантомные» парестезии (мнимое ощущение мурашек по телу), что больше связано с невротическим состоянием. Течение при этой форме волнообразное, периоды обострения сменяются периодами ремиссии. В дальнейшем, при отсутствии лечебной помощи внутри узла может сформироваться абсцесс, при  котором появляются сильные дёргающие боли в области покраснения кожи над ним. Иногда при сильных расчёсах узел может вскрываться, и паразит выходит наружу. 2. Глазная форма – также одна из часто встречающихся у человека (50% всех случаев). При этой форме пациенты быстрее обращаются за медицинской помощью. Паразит локализуется под кожей век, иногда под конъюктивой глаза, реже в самом глазном яблоке. Обычно зона поражения затрагивает веки, слизистую оболочку – конъюнктиву, переднюю камеру глаза и склеры. У пациента чувство инородного тела в глазу, отёк и покраснение век, болезненность при движении глаз, невозможность полностью поднять веки (блефароспазм), обильное слезотечение, зуд в области поражённого глаза. Внешне процесс напоминает отёк Квинке. Острота зрения не изменяется. Как и при кожной форме, пациенты жалуются на чувство шевеления в области поражённого глаза. Местно – под кожей век появляется небольшое образование или узелок (гранулёма), а при осмотре конъюнктивы видна дирофилярия. При поражении глазного яблока возможна диплопия, экофтальм. При любой форме большинство больных предъявляют общие жалобы на слабость, раздражительность, беспокойство, нарушения сна, головные боли. В литературе описаны редкие формы дирофиляриоза: поражения сальника, плевры, мужских половых органов, маточных труб. Случаи поражения лёгких и сердца у человека крайне редки.

10. Диагностика дирофиляриоза: 1. Сбор эпиданамнеза: наличие собак вблизи жилища, укусы комаров, посещение леса, рыбалки, садово-огородных участков, то есть пребывание на эндемичной территориив период высокой активности комаров. Сезонность: при короткой инкубации (до 3 мес с момента заражения) возникновение заболевания в июне-июле или октябре-ноябре, а при длительной инкубации (до 8 мес) –возникновение болезни на следующий год после заражения. Основную роль играют жалобы больных, появление подкожных узлов, мигрирующих на 10-30 см в течение суток, внутри которых есть ощущения «ползания», а также др характерные жалобы. Дифференциальный диагноз с узловатой эритемой,  фурункулом, карбункулом, абсцессом, аллергическими проявлениями, конъюнктивитом, халязионом и др заболеваниями.                                                                        2. Лабораторная диагностика включает: - общий анализ крови (эозинофилия до 10-11%); - макроскопическое исследование паразита после хирургического удаления из очага (узла): нитевидный паразит с закруглённым передним и заострённым задним концами, наличие микрофилярий в матке самки. - морфологическое исследование удалённого узла (гранулёмы): на срезе инкапсулированный очаг хронического воспаления, внутри которого тонкий кгуглый паразит, свёрнутый в клубок. Отличительные признаки – наличие «кутикулярных шипов»- вершин продольных гребней на кутикуле паразита; - серологические реакции-ИФА для выявления соматического антигена дирофилярий, ПЦР диагностика для определения вида дирофилярий, иммуноблот для выявления антигенов взрослых особей и личинок. 3. Инструментальная диагностика: УЗИ узлов, рентгенография, рентгеноскопия, МРТ, КТ.

Лечение. Тактика лечения зависит от формы болезни.  Чаще всего это паразитирование одной неполовозрелой особи, поэтому противопаразитарное лечение проводится редко. Основной метод лечения – хирургический – удаление узлов, гранулём с последующим морфологическим исследованием. С целью предотвращения миграции паразита в ходе операции накануне назначают дитразин. Медикаментозная терапия (ивермектин, диэтилкарбамазин) проводится редко, в ходе терапии возможны аллергические реакции. Сопутствующая терапия: нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные, глюкокортикостероиды, успокаивающие и др. При глазной форме дирофиляриоза основной метод терапии  оперативное удаление гельминта с последующим назначением дезинфицирующих и противовоспалительных препаратов (капли левомицетина, сульфацил-натрия, колбиоцина, с последующим закладыванием мазей: эритромициновой, тетрациклиновой).  Для уменьшения воспалительных явлений – капли дексаметазона. Весь период терапии поддерживается  антигистаминными средствами (зиртек, кларитин, эриус, диазолин и др.)

11. Профилактические мероприятия: - борьба с ростом популяции бродячих собак и кошек; - индивидуальная защита от кровососущих насекомых (репелленты, защитная одежда); - дегельминтизация домашних собак и кошек за месяц до лёта комаров (март-апрель и осенью - октябрь) с целью профилактики в весенне-летний период (вермитан, левамизол, ивермектин, селамектин, дектомакс, новомек); - в очагах паразитоза – обработка водоёмов с целью снижения численности комаров (деларвация).

Прогноз заболевания благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении, заболевание полностью излечивается, трудоспособность полностью восстанавливается. Токсико-аллергические реакции у человека  обычно не развиваются даже при длительном сроке инвазии в связи с отсутствием микрофиляремии. Интоксикация возникает лишь в случае гибели паразита или нагноения инфильтрата.